V pondělí 25. 9. 2023 proběhlo z iniciativy Aliance pacientů s diabetem ČR, setkání u kulatého stolu zástupců pacientů, Ministerstva zdravotnictví ČR, České diabetologické společnosti ČLS J.E. Purkyně, zdravotních pojišťoven, SUKLu a zástupců pacientů.
V rámci jednání byly řešeny otázky kvality a dostupnosti péče o diabetiky, stejně jako kvalita a dostupnost zdravotnických prostředků a výhled do budoucna. Byla otevřena i otázka možnosti pacientských organizací vstupovat do jednání o úhradách.
PRŮBĚH DISKUSE:
Diskusi otevřel Vlastimil Milata, jakožto zástupce pacientů na jednání. Představil Alianci pacientů s diabetem a její cíle.
Na úvod shrnuli zástupci ČDS nejmodernější postupy léčby. Tj. předestřeli, jak by mohla vypadat v dnešní době léčba, kdyby neexistovala žádná finanční omezení.
Vyplynulo, že ČDS vnímá současné léčebné postupy jako dobře definované, postupy by tedy byly za situace neomezených finančních prostředků velmi podobné současnému stavu. Došlo by pravděpodobně ke změně v zastoupení jednotlivých léčiv, jelikož aktuálně jsou některé skupiny léčiv vyhrazeny pouze pro vybrané skupiny pacientů a tyto by byly v ideálním světě, bez úhradových omezení, zařazovány do léčby v časnějších stádiích. V současné chvíli se kvůli úhradovým limitům musí pacient nejprve zhoršit, aby mohl dostat modernější léčbu. Tato modernější léčba má nad rámec tradičních přípravků, které mají pouze glykemické efekty, další protektivní účinky, např. chrání i kardiovaskulární systém nebo ledviny.
ČDS ČLS JEP věří, že do budoucna se bude dostupnost moderní léčby pro pacienty zlepšovat, náklady na léčbu diabetu je třeba vnímat jako investici do budoucna. V současné chvíli jde 60% nákladů na léčbu diabetu na léčbu diabetických komplikací, což není příliš efektivní. Lze vnímatb posuny k lepšímu, např. požadavek na výši glykovaného hemoglobinu pro použití konkrétních léčiv byly sníženy a přípravek tedy může být předepsán většímu počtu pacientů.
K dispozici je v tomto ohledu velké množství dat z klinických studií dokazující pozitivní efekty moderní léčby na mortalitu pacientů.
Pojišťovny a SÚKL poslední dobou tato data vnímají a dochází k posunu pozitivním směrem. Např. u pacientů se srdečním selháním nebo chronickým onemocněním ledvin je léčba těmito moderními preparáty nyní již možná.
Kromě léků se jedná i o technologie. Např. ČR byla mezi prvními státy, které zavedly úhradu glukózových senzorů pro DM1. V současné době mají pacienti s DM1 jednu z nejlepších kompenzací na celém světě. Aktuálně se nedaří v ČR zavést úhradu u DM2, i když jednání o této možnosti jsou dle ČDS již v poměrně v pokročilé fázi. ČDS zastává názor, že u DM2 by zavedení úhrady u těchto technologií vedlo k poměrně výrazné úspoře nákladů na léčbu. Pacienti, kteří používají tyto technologie, mají výrazně méně hospitalizací a samozřejmě i komplikací souvisejících s diabetem.
Současná léčba z pohledu lékaře: léčba diabetických pacientů a vyšetření všech komplikací se posunula do diabetologických ambulancí. Většina diabetologických ambulancí již cca. 3 roky vyšetřuje syndrom diabetické nohy (dříve vyčleněno podiatrickým ambulancím), v letošním roce se dostává do diabetologických ambulancí možnost vyšetření retinopatie. Výhodou pro pacienta je, že nemusí na oční, kde často dostane termín mnohem později, než by ho měl mít. Do diabetologických ambulancí se dostala i léčba pacientů s inzulínovou pumpou. Tento systém by mohl vést k tomu, že se uvolní ruce diabetologickým centrům, které se budou moci starat o nové, komplikované pacienty.
MZČR – Odbor dohledu nad zdravotními pojišťovnami: na úvod byla představena legislativní role daného odboru v oblasti úhrad léčiv a zdravotnických prostředků. Zástupkyně odboru potvrdila probíhající jednání o možnosti rozšíření úhrady senzorů (pro DM2). Pokud k tomuto kroku dojde, je potřebná úprava v zákoně.
V rámci diskuse zaznělo i finanční téma, tj. padla otázka, jak často se v diabetologické ordinaci stává, že se pacient rozhodne pro levnější terapii z ekonomických důvodů?
Zástupkyně MZ si dokáže představit, že by do jednání vstupovali pacienti s diabetem, skupina pacientů s DM je jsou dostatečně organizovaná, edukovaná i početně zastoupená, nicméně není možné provést legislativní úpravu pouze pro jednu skupinu pacientů, muselo by být upraveno pro všechny pacienty, kteří ale nejsou odpovídajícím způsobem znalí a celý proces by to zpomalilo. Už v současné době se jedná o proces velmi pomalý a rigidní, přizvání dalších účastníků k řízení by tento proces pravděpodobně ještě zpomalilo (osobní názor účastnice jednání, nikoliv stanovisko MZ).
V současné době není ani ČDS součástí správních řízení
V rámci diskuse zaznělo i finanční téma, tj. padla otázka, jak často se v diabetologické ordinaci stává, že se pacient rozhodne pro levnější terapii z ekonomických důvodů?
Stanovisko lékařky z diabetologické ambulance je takové, že pacienti s DM obvykle nelimitují ani tak náklady na léčiva (většina pacientů starší, mají ochranu započitatelného poplatku, který jim pojišťovna v následujícím čtvrtletí vrací). Problémem jsou však technologie. Pacienti mají problém hradit si něco, co nemá žádnou úhradu ze zdravotního pojištění a musí si je tedy hradit kompletně (např. monitorovací systém u pacientů s DM2 léčených intenzivním inzulinovou terapií). Pacientů, kteří si mohou dovolit takto vysoký náklad je málo. Léčba s DM je celoživotní, velmi často se stává, že si pacienti zaplatí na pár měsíců, ale poté od toho ustoupí.
Na setkání se řešila také kvalita monitorovací techniky
Zaznělo, že spektrum používaných glukometrů je široké, všechny produkty musí splňovat normu ISO, která je závazná pro všechny. Tato norma povoluje určitou odchylku. Otázkou je však certifikace těchto technologií.
Pacienti vnímají, že mezi mezi produkty splňujícími ISO normu jsou přesnější i méně přesné technologie, pro pacienta dávkující si inzulín se může jednat o zásadní rozdíl a VZP by neměla platiti za kvalitní i méně kvalitní výrobky stejně.
Nepřesnost glukometrů byla řešena v Německu před cca. 10 lety, byla realizována rozsáhlá studie na toto téma. Zjistilo se, že řada glukometrů vykazuje chyby v měření, které vedou k častějším výjezdům sanitek atp. Výsledkem bylo, že pojišťovny začaly doporučovat pouze cca. 5 typů glukometrů odpovídající kvality v přesnosti měření.
V minulosti byly notifikovány osoby, které nevěnovali certifikaci potřebnou péči. Dle nového procesu by nemělo být tak jednoduché získat certifikát na glukometr/zdravotnický prostředek. Do budoucna by měly nekvalitní výrobky z trhu zmizet, re-certifikace bude již probíhat podle nových kritérií, která jsou stanovena relativně přísně.
Zástupci ČDS na setkání poznamenali, že pacienti málo využívají nástroj hlášení nežádoucích účinků. Toto je cesta, jak upozornit na špatně fungující zdravotnický prostředek. Dá se předpokládat, že lékař nebude předepisovat prostředek, který u pacientů generuje nespokojenost.
Jedním z diskutovaných témat byla i léčiva ovlivňující inkretinový systém:
Pacienti otevřeli diskusi na téma snížení úhrady u inkretinových preparátů. Snížila se úhrada v jedné skupině (inkretinových) léčiv a tím rapidně spadla úhrada u obou skupin léků. Pacient tedy po první návštěvě nechá v lékárně např. 2 000 Kč. Jakmile ale pacient překročí ochranný limit, pojišťovna mu začne doplatky s odstupem vracet (s odstupem např. 4 měsíců). Ze zákona pojišťovna kompenzuje doplatky na léky vyšší než 500 Kč, nicméně se zpožděním (pacientovy přijde automaticky na účet). Při návštěvě lékárny však pacient vždy musí nejprve doplatek uhradit.
Platí, že pokud pacient nesplňuje indikační kritéria, tak zaplatí lék celý. (Na základě dohody SUKLu, pojišťoven a farmaceutických firem se podařilo posunut hranici pro přiznání nároku na tyto preparáty z HBA1C z 60 na 53 (hodnota aplikovaná ve světě) pro některé vybrané zástupce pacientů.
Pokud však má pacient HBA1C 52 a byl by indikován k léčbě inkretiny (z důvodů např. vysokého kardiovaskulárního rizika), tak nespadne ani do kritérií základní úhrady a tento lék by si hradil v plně výši (těchto pacientů by byla v současné chvíli většina).
ČDS se k tomu opakovaně vyjadřovala a podávala racionální argumenty pro zachování úhrady u inkretinů, ale argumenty se jim vždy vrátily zpět s tím, že se jedná o 2 typy “v zásadě zaměnitelných léků“. Rozdělení skupiny by vyžadovala legislativní úpravu. ČDS tyto léky jako vzájemně zaměnitelné nevnímá. Naskočila úhrada, včetně těch nezapočitatelných doplatků. Inkterity jsou pro pacienty velmi přínosné – z hlediska kompenzace i nežádoucích účinků, např. snižuje kardiovaskulární mortalitu o 20%. V budoucnu se očekává další inovativní preparát z této skupiny, je však otázkou, zda ho bude ochoten výrobce za danou úhradu do ČR dovézt. Jedná se samozřejmě o náklad pro pojišťovnu, nicméně ČDS to vnímá jako převratný preparát (vyšší účinnost v řádech desítkách procent). Pro pacienty se jedná o přípravek opravdu zásadní, pokud investujeme na začátku, rozhodně to znamená úspory do budoucna.
MZ: Preparáty v jedné indikační skupině jsou vzájemně zaměnitelné. V rámci skupiny je možné stanovit další zvýšené úhrady pro určité skupiny pacientů. Pokud by se skupina rozkouskovala, byla by daná skupina pouze pro vybrané skupiny pacientů (nejvážnější stav) a ostatní pacienti (kteří nespadnou do této skupiny, ale jsou ochotni si za lepší lék připlatit) by si museli tento přípravek hradit plně. Proto je pro pacienta určitou výhodou, pokud jsou oba preparáty ve stejné referenční skupině, tj. pokud přijde další inovativní lék, bude zařazen do této skupiny (i když odlišná léčivá látka).
MZ Nabízí zprostředkování na mediaci mezi ZP a ČDS na toto téma.
Byla diskutována role praktického lékaře a celkové nastavení systému péče o diabetika.
Z pohledu ČDS je základním úkolem praktického lékaře včas najít pacienta s DM/pre-diabetem. Je-li pacient zachycen a dobře kompenzován, není třeba, aby přecházel ke specialistovi. Praktický lékař je za péči o nekomplikovaného pacienta v některých případech hrazen lépe, než specialista za péči o komplikovaného. Chybí tedy motivace k odeslání od praktika ke specialistovi. (Hranice by měla být překonání hranice glykovaného hemoglobin 53, popř. výskyt mikrovaskulárních komplikací).
Praktičtí lékaři často odesílají pacienty na poslední chvíli (pacienti nezřídka přicházejí ke specialistovi s hemoglobinem 100 mmol/mol a všemi komplikacemi.). Řada pacientů je zvyklá u svého praktika a nechce odcházet a praktický lékař není finančně motivován k tomu pacienta k odchodu přemlouvat. Praktický lékař má ale jen omezené možnosti léčby, a pokud je pacient odeslán příliš pozdě, tak ani specialista mu jeho komplikace již do normálu nevrátí.
Děkujeme všem zúčastněným za čas, který setkání věnovali, oddělení podpory práv pacientů za zprostředkování pozvání a účast zástupců MZČR a Pacientskému HUBu za možnost realizace tohoto setkání, které v mnohých otázkách uvedlo jasno a nastínilo cestu, kterou je nutné se v prosazování kvalitní léčby pacientů s diabetem vydat a jakou roli v této oblasti sehrávají právě orientovaní zástupci pacientů. Aliance pacientů s diabetem ČR, si je vědoma, že složité úkoly v obhajobě pacientských zájmů ji teprve čekají. Je potěšující, že vedení současné ČDS ČLS JEP chce s APD úzce spolupracovat a vedení odborů Cen a úhrad a dohledu nad zdravotními pojišťovnami také vítá přehled zástupců pacientů o praxi.
