Kulatý stůl na téma Podmínky efektivní léčby diabetu uspořádala Aliance pacientů s diabetem ČR (APD) v pondělí 18. března 2024 v budově Ministerstva zdravotnictví ČR. Diskuze se zúčastnili zástupci a zástupkyně České diabetologické společnosti ČLS JEP, Občanského sdružení ambulantních diabetologů, Ministerstva zdravotnictví ČR, SÚKL, VZP a pacientských organizací sdružených v Alianci. Na programu byly tři okruhy témat, která v současnosti zástupce pacientů nejvíc zajímají: léčebné přípravky, podpora zdravotních pojišťoven a zdravotnické prostředky pro pacienty s diabetem.
Léčebné přípravky pro pacienty s diabetem
V rámci prvního okruhu se diskuze zaměřila na léčiva ovlivňující inkretinový systém. Pacienty trápí vysoké doplatky na receptorové agonisty GLP 1, které byly při příchodu na český trh v zájmu rychlejšího zavedení do úhradového systému zařazeny do stejné referenční skupiny jako výrazně levnější DPP 4.
Předseda České diabetologické společnosti ČLS JEP Prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D. vyzdvihl velký přínos GLP receptorových agonistů pro zdravotní stav diabetiků 2. typu v ČR. Z jeho pohledu se míra hospitalizací pro dekompenzovaný diabetes snížila o 90 %. Navíc tento typ léků prokazatelně snižuje výskyt mozkových příhod, renálních příhod s potenciálem snížit i tělesnou hmotnost pacientů, přičemž pokles hmotnosti už o 5 % se projeví na kardiovaskulární mortalitě. Vědecký sekretář České diabetologické společnosti ČLS JEP MUDr. Jan Šoupal, Ph.D. doplnil, že se mění paradigma léčby diabetu 2. typu. Evropská i Americká diabetologická společnost do značné míry upozadily metformin jako antidiabetikum první volby, protože neprokázal takové benefity jako GLP 1. To je ovšem ekonomicky svízelné.
Zastupující ředitel SÚKL PharmDr. Jakub Velík, Ph.D. upozornil, že není možné řadit nové léky do referenčních skupin a pak je z nich libovolně vyjímat. Vedoucí Oddělení hodnocení léčiv SÚKL PharmDr. Eva Doleželová, Ph.D. připomněla, že pro pacienty, pro které DPP 4 a GLP 1 nejsou vzájemně terapeuticky zaměnitelné, existuje institut jedné další úhrady zvýšené. Uvedla, že aktuálně probíhá správní řízení s novou léčivou látkou – duálním agonistou, a pokud bude podle klinických studií prokázána odlišná účinnost oproti stávajícím léčivým látkám v referenční skupině 9/5 (inkretiny), bude tato látka posuzována samostatně, mimo tuto referenční skupinu. PharmDr. Jakub Velík, Ph.D. k tomu dodal, že diabetes je už dnes onemocnění, které má u každého pacienta jiné projevy a benefity z léčby, takže se dostává do střetu personifikovaná terapie a vysoké náklady spojené s léčbou velkého množství pacientů. Jakékoli vstupy do úhrad nad rámec referenčních skupin se proto špatně zdůvodňují.
Podpora edukace pacientů s diabetem
Dalším tématem kulatého stolu byl význam edukace diabetiků a návrh Aliance pacientů s diabetem, aby na ni pacientským organizacím přispívaly zdravotní pojišťovny v rámci příspěvků z fondů prevence. Jak uvedl předseda APD Mgr. Vlastimil Milata, edukovaný pacient je pro zdravotní pojišťovnu výrazně levnější; u lidí, kteří prošli edukačním programem pacientských organizací Diaktiv, z.s. a DiKar, z.ú., byl zaznamenán pokles glykovaného hemoglobinu o 30 %.
Ředitel Odboru podpory a organizace zdravotní péče VZP Jan Kust však upozornil, že příspěvky z fondu prevence jsou určeny na péči, která není hrazená z veřejného pojištění. Edukaci diabetiků u praktických lékařů a diabetologů však veřejné pojištění (základní fond pojišťovny) hradí, takže by bylo problematické, aby edukace pacientských organizací byla hrazena z fondu prevence. MUDr. Jan Šoupal, Ph.D. však později odkázal na zahraniční edukační program DAFNE (Dose Adjustment For Normal Eating), který již roky běží v Británii a přidala se k němu řada zemí EU. Rekondiční pobyty DAFNE s edukací mají jinou náplň než tu, kterou pacient získá od diabetologa. Takže nedochází k překryvům, jichž se obává VZP. Kvalitu edukace v DAFNE kontroluje odborná společnost a odebírá licenci, pokud program nesplní požadavky současné vědy.
Náměstek ministra zdravotnictví Mgr. Jakub Dvořáček, MHA, LL.M. vyzdvihl, že správní radou VZP prošel pilotní projekt nutričních terapeutů v ambulancích diabetologů. Ti budou moci v poskytování edukace zastoupit praktické lékaře, kteří na ni obvykle nemají dostatek času. Ředitel Odboru dohledu nad zdravotními pojišťovnami MZ ČR Mgr. Jan Zapletal oznámil, že ministerstvo připravuje velkou novelizaci týkající se fondů prevence, která by měla alokovat více prostředků na podporu preventivních aktivit a pacienti budou odměňováni za to, že dodržují pokyny vedoucí k dekompenzaci diabetu. Jedná se de facto o zavedení bonifikačního systému.
Nedostatek podiatrických ambulancí
Dalším diskutovaným tématem byla suchá (přístrojová) pedikúra, která je efektivním způsobem, jak předejít rozvinutí syndromu diabetické nohy. Zdravotní pojišťovny na ni pojištěncům přispívají z fondů prevence. APD s ostatními účastníky kulatého stolu sdílela obavy, zda je zajištěna kvalita pedikérského ošetření pro osoby s diabetem. Předsedkyně Výboru podiatrické sekce České diabetologické společnosti ČLS JEP MUDr. Vladimíra Fejfarová oznámila, že Česká podologická společnost, z.s. a Česká podiatrická společnost, z.s. připravují novou profesní kvalifikaci, která už byla odsouhlasena Ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy České republiky. Obě budou v horizontu jednoho až 1,5 roku nabízet vzdělávací kurz a pedikérky nabízející služby diabetikům se budou recertifikovat. Zároveň uvedla, že podiatrická sekce České diabetologické společnosti bude pracovat na větší propagaci významu pedikúry pro diabetiky. Podle dotazníkového šetření MUDr. Koliby má totiž o preventivní pedikúře bližší informace jen 40 % diabetologů.
Z diskuze přítomných expertů a expertek vyplynulo další důležité téma: akutní nedostatek podiatrických ambulancí. Je prokázáno, že pokud je o diabetika pečováno v podiatrické ambulanci, výrazně se u něj snižuje riziko amputace. MUDr. Vladimíra Fejfarová a MUDr. Jan Šoupal, Ph.D. upozornili na to, že v Česku je pouze 37 takových ambulancí, zatímco by jich bylo potřeba alespoň sto. Jedna podiatrická ambulance má mít spádovost 100 tisíc obyvatel, například Olomoucký kraj má ale jedinou podiatrickou ambulanci, Střední Čechy mají tři. Z Pardubic a Chrudimi proto cestují diabetici na invalidním vozíku až do VFN Praha, kde už je podiatrie také přetížená. Ředitel Odboru dohledu nad zdravotními pojišťovnami MZ ČR Mgr. Jan Zapletal konstatoval, že se jedná o nedostupnost péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Spolu se zástupci odborné společnosti se proto domluvil na další komunikaci, při níž budou společně hledat řešení.
Využívání glukometrů u všech pacientů s diabetem
Velkým tématem pro pacientské organizace je používání glukometrů. Mají totiž zkušenost, že na edukační pobyty jim přijíždějí diabetici, kteří neumí glukometr používat, a praktický lékař po nich měření nikdy nechtěl. Přitom výchova k self-monitoringu již od začátku nemoci je velmi podstatná. Proto pacienti také navrhli, že by už ve fázi prediabetu mohly zdravotní pojišťovny z příspěvků z fondu prevence přispívat pojištěncům na glukometr a pomocí práce s naměřenými daty oddálit manifestaci samotné nemoci.
Během diskuze byla identifikována potřeba pracovat s daty a automatizovaným procesem sledovat, zda pacienti s diabetem procházejí potřebnými vyšetřeními. Pokud pacient má v záznamech kód diabetické retinopatie, ale nemá vyšetření u diabetologa nebo vydaný glukometr, systém by měl automaticky zahlásit pochybení.
Poslední část diskuze byla věnována selhávání senzorů. Řada diabetiků si na opakované problémy stěžuje a život jim komplikuje čekání na reklamace u výrobců. APD upozornila, že nejsou k dispozici data, která by jasně ukázala, jak častým jevem tato selhání jsou – tím pádem nelze ani říci, jak kvalitní výrobky se na český trh dostávají. PharmDr. Jakub Velík, Ph.D. vyslyšel zpětnou vazbu pacientů, že formulář na hlášení selhání zdravotnických prostředků na webu SÚKL je příliš komplikovaný, a přislíbil, že se jeho úřad bude podnětu věnovat.
Prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D. potvrdil, že mu pacienti hlásí podivné chování senzorů často. Jako lékař však nemá kapacitu každý případ hlásit. Navrhl, aby výrobci odevzdávali na SÚKL agregovaná data o reklamovaných produktech – nejen případy ohrožující život, ale i pouhá podezření. Vedoucí Oddělení zdravotnických prostředků a cenové a úhradové regulace MZ ČR MUDr. Jan Wolf, MBA namítl, že systém vigilance je postaven na tom, že ošetřující lékař nebo pacient hlásí ohrožující příhodu. Jakmile tento postup narušíme, nebudeme mít žádné informace. Následná diskuze o tom, z jakého zdroje zajistit spolehlivá hlášení selhávání senzorů, vyústila v nápad umisťovat na balení QR kód s odkazem na jednoduchý nahlašovací formulář pro pacienty. Všichni diskutující se nicméně shodli, že senzory jsou pomůcka, která diabetikům prodlužuje život a zaručuje nižší míru komplikací, díky čemuž mohou prožít život, který se kvalitou rovná životu zdravých lidí.
Účastníci kulatého stolu APD zhodnotili setkání jako velmi přínosné, ocenili možnost výměny informací o aktuálních problémech v péči o pacienty s diabetem a co, která instituce v dané problematice může ovlivnit.
Zároveň účastníci projevili zájem se podobných diskusí účastnit i v budoucnu.
Aliance pacientů s diabetem ČR je připravena takové kulaté stoly, které mohou v konečném důsledku pomáhat ke zlepšení péče o pacienty s diabetem v ČR, opět zrealizovat.
